Safety

Killers in Aviation

von BIRGIT WENNHOLZ-NIENBECKER

Start und Landung sind die Phasen eines Fluges, in denen die meisten Unfälle passieren, in der Verkehrsluftfahrt ebenso wie in der Allgemeinen Luftfahrt. Den meisten Approach-and-Landing-Accidents geht eine Kette von Fehlhandlungen voraus, wie eine Studie der Flight Safety Foundation von 1999 beweist. Äußeren Bedingungen wie z.B. schlechte Sicht oder kontaminierte Bahn kommt bei Landeunfällen nur eine untergeordnete Bedeutung zu.

Wie kommt es zu den Fehlhandlungen? Wo lauern die Killer? Sind die Erkenntnisse auf die General Aviation übertragbar?

Allen beobachteten Faktoren gemeinsam ist, daß sie die menschliche Komponente betreffen. In der Anflugphase kann vielfach nicht so präzise gearbeitet werden, wie es dem Idealfall entspricht. Offensichtlich sind diese Abweichungen vom Idealverhalten auf die hohe Arbeitsbelastung im Cockpit während der Landevorbereitungen zurückzuführen.

Viele Aufgaben - wenig Zeit

Die Arbeitsbelastung im Cockpit ist in der Start- und Landephase deswegen sehr hoch, da in kurzer Zeit eine Vielzahl von Aufgaben bewältigt und schnelle Entscheidungen für die eine oder andere Handlungsalternative getroffen werden müssen. 'Fehlerproduzierende Begleitumstände' wie z.B. Müdigkeit oder unzureichendes Training erhöhen die Arbeitsbelastung noch, da die notwendigen Handlungen langsamer ausgeführt werden. Bei Müdigkeit läßt die Konzentration nach und der 'rote Faden' der Landevorbereitungen wird nur allzu leicht aus den Augen verloren.

Checklisten dienen zwar dazu, die Einhaltung des 'roten Fadens' zu unterstützen, aber wenn die Zeit knapp wird, kommt es nicht selten dazu, daß Checklistenpunkte ausgelassen werden.

Unzureichende Crew Coordination

Die ohnehin hohe Arbeitsbelastung im Cockpit wird durch unzureichende Crew Coordination noch weiter erhöht. Durch Mißverständnisse und nicht abgestimmte Arbeitsteilung geht wertvolle Zeit verloren. Es kommt vor, daß in der Hektik der Blick auf die Bordinstrumente vernachlässigt wird und dadurch falsche Geschwindigkeiten und unangemessene Sinkraten sowie Abweichungen vom Gleitpfad nicht bemerkt werden. Die Folge ist, daß die aktuelle Position und die Lage im Raum nicht mehr gegenwärtig ist. Bei vielen CFIT-Unfällen (Controlled Flight into Terrain) kommt als 'Krönung' hinzu, daß auch dem letzten Hilfsmittel, dem GPWS-Alarm keine Beachtung mehr geschenkt wird, weil aufgrund der Unkenntnis der aktuellen Position nicht mehr realisiert wird, daß dieser Alarm keine Fehlfunktion des Gerätes, sondern eine echte Warnung darstellt. Aber auch fehlerhafte Eingaben in das Flight Management System oder den Autopiloten werden durch schlechte Kommunikation im Cockpit nicht gegengecheckt und somit auch nicht bemerkt.

Schlechte Kommunikation

Aber nicht nur die Kommunikation im Cockpit leidet aufgrund der Eile, auch die Kommunikation mit ATC kommt zu kurz bzw. bricht vollkommen zusammen. ATC wird in vielen Fällen nicht darüber informiert, daß eine bestimmte Freigabe eine erhöhte Arbeitsbelastung im Cockpit verursacht. Durch die fehlende Bestätigung an der MDA/DH, die 'runway in sight' zu haben, besteht Unklarheit darüber, ob der Anflug sicher fortgesetzt werden kann. ATC hat dadurch keinen Überblick über die Situation an Bord und kann diese auch im Vergleich zu anderen Luftverkehrsteilnehmern nicht ausreichend einschätzen.

Zu späte Entscheidungen

In der letzten Phase der Landung fallen schließlich aufgrund des immer enger gewordenen Zeitfensters Entscheidungen zu spät, wie z.B. notwendige Konfigurationsänderungen (Landeklappen, Fahrwerk), Anpassung der Geschwindigkeit oder auch Bremsmanöver beim Ausrollen.

Druck durch das Management

Eine weitere Belastung stellt sicherlich auch der Druck durch das Management dar. Ein Go-Around kostet Zeit und somit auch Geld. So kommt es häufig dazu, daß Anflüge zum Zielort trotz sich verschlechternden Wetters oder Konditionen unter den Anflug-Minima fortgeführt werden, stark fordernde ATC-Freigaben angenommen oder von einem ILS-Anflug umgestellt wird auf einen non-precision-Approach, um Zeit zu sparen.

Gerade vor dem Hintergrund drohender Unannehmlichkeiten am Boden (wirtschaftlicher Druck, Druck, den Flug innerhalb der Duty-Time durchzuführen, rechtzeitige Bereitstellung der Maschine, Landung innerhalb der Betriebszeiten des Flughafens, Landung bis Sunset bei VFR-Fliegern) ist ein solches Verhalten nur allzu menschlich. Die wirtschaftlich beste und gleichzeitig sichere Handlungsalternative auszuwählen ist in der Eile auch sicher nicht einfach. Aber daß die für die Airline vermeintlich wirtschaftlichste Alternative für das Unternehmen auch rufschädigend wirken und für die weiteren Beteiligten alles andere als sicher enden kann, hat spätestens die Bruch-Landung der Hapag Lloyd- Maschine in Wien gezeigt, die wegen Fahrwerksproblemen unbedingt in reparaturfreundlichere Gefilde gebracht werden sollte, die Bahn in Wien jedoch zuletzt wegen Treibstoffmangels im Segelflug ansteuerte und knapp verfehlte. Für Passagiere und Besatzung war diese Entscheidung sehr unsicher und ob sie letztendlich wirtschaftlicher war ist überaus fraglich. Man spricht in solchen Fällen auch von Press-on-itis. Das bedeutet, einen Anflug konsequent fortzusetzen, obwohl die äußeren Umstände, die aktuelle Situation im Cockpit oder die Anflugparameter des Flugzeugs nicht mehr passend sind. Auch bei Privatpiloten kann man dieses Verhalten beobachten ('paßt scho...'), ein jeder kann sich selbst einmal kritisch an die Situation erinnern, an der er nicht auch besser einen Go-around hätte durchführen sollen.

Probleme beim Handling der Maschine

Probleme beim Handling der Maschine sind ebenfalls ein Unfallfaktor. Sie resultieren nicht ausschließlich aus der durch die Crew erzeugten Streßsituation, einem übereilten Anflug oder unangemessenem oder falschem Gebrauch der Bordsysteme. Diese Probleme werden auch durch äußere Umstände, wie z.B. asymmetrischer Schub, starker Rückenwind, Seitenwind, Turbulenzen, Böen oder durch einen Strömungsabriß während eines Ausweichmanövers oder eines Go- arounds hervorgerufen und bringen 'das Faß zum Überlaufen', wenn die Landevorbereitung ohnehin bereits von Problemen durchzogen sind. Allerdings sind diese Faktoren in der Verkehrsluftfahrt selten der eigentliche Auslöser für eine mißglückte Landung.

Und wie sieht der Punkt 'Handlingprobleme der Maschine' in der Privatfliegerei aus? Führt nicht auch hier Selbstüberschätzung, mangelndes Training und falscher Stolz dazu, daß das Handling der Maschine in einigen Situationen Probleme bereitet?

Empfehlungen der Flight Safety Foundation

Die Flight Safety Foundation (FSF) hat als Fazit aus dieser Studie Empfehlungen formuliert. Im Mittelpunkt steht dabei die dringende Empfehlung, jegliche Hektik bei den Landevorbereitungen zu vermeiden. Zunächst müssen sich die Piloten die k.o.-Kritierien ins Bewußtsein rufen, die einen rechtzeitgen Go-Around bei dem jeweiligen Anflug erfordern. Gute Planung hilft, einen überhasteten Anflug zu vermeiden. Besondere Aufmerksamkeit sollte im internationalen Flugverkehr der Kommunikation mit ATC entgegengebracht werden.Wichtig ist dabei der Gebrauch der ICAO-Phraseologie (und zwar von beiden Seiten), um zeitraubende Mißverständnisse zu vermeiden. Es ist dringend geboten, den Controller darüber zu informieren, wenn die erteilten Freigaben eine übermäßige Arbeitsbelastung im Cockpit darstellen und hinsichtlich der Sicherheit Kompromisse eingegangen werden müßten. Nur wenn die Flugsicherung über die aktuelle Situation im Cockpit informiert ist und der Pilot zweifelsfreie Anweisungen oder Informationen erhält, ist eine effektive Zusammenarbeit möglich.

Die FSF rät, nicht nur das notwendige Anflugbriefing unbedingt vollständig durchzuführen, sondern ebenso eine Risiko-Analyse. Hierzu hat sie besondere Checklisten herausgegeben, die im ALAR Toolkit (Approach-and-landing Accident Reduction) zusmmengefaßt sind.

Aus den Ergebnissen der Studie wird deutlich, daß zur Bewältigung der Arbeitsbelastung im Cockpit nicht nur die Ausbildung/das Training der Piloten eine bedeutende Rolle spielt, sondern auch der Charakter. Sowohl in der Verkehrs- als auch in der Privatluftfahrt müssen in der Anflug- und Landephase in kurzer Zeit die richtigen Entscheidungen gefällt werden. In der Verkehrsluftfahrt kommt dabei der Zusammenarbeit beider Piloten im Cockpit und dem Umgang mit den Bordsystemen eine große Bedeutung zu. Aber auch die konsequente Anwendung standardisierter Verfahren, sowohl bei den Anflugvorbereitungen als auch in der Kommunikation tragen wesentlich zu einer Entlastung bei.

Gerade diesem Punkt sollte in der Privatfliegerei mehr Beachtung geschenkt werden. Eigene Anflugverfahren zum bekannten Flugplatz erschweren die Umstellung auf einen Anflug in fremden Gefilden sehr und tragen zu einer erhöhten Belastung in solchen Situationen bei. Nicht standardisierte Kommunikation zwischen Pilot und ATC kostet nicht nur eigene Zeit und führt zu Mißverständnissen, sondern verzögert auch die Kommunikation anderer Piloten mit dem Controller. Diszipliniertes und verantwortungsvolles Verhalten ist somit ein Muß für jeden Piloten.

Killers in Aviation
Special FSF-Report 1999

Es wurden 287 Approach-and-Landing-Accidents mit Flugzeugen über 5,7 to zwischen 1980 und 1996 untersucht, 76 Fallstudien zu Unfällen und schweren Zwischenfällen in der Luftfahrt ausgewertet sowie die Schlüsselfaktoren im Crew-Verhalten aus 3.300 Checkflügen ermittelt.

Was führt zu Approach-and-Landing-Accidents?